अनुसूची–१०
(नियम ५ को उपनियम (२) सँग सम्बन्धित)
अङ्ग प्रत्यारोपण समन्वय समिति, काठमाडौं

अनुमतिपत्र नवीरकण गरेको प्रमाणपत्र

श्री …………………………
………………………….

मृगौला प्रत्यारोपण सेवा सञ्चालन गर्ने अनुमतिपत्रको नवीकरणको लागि मिति ………………………… मा त्यस संस्थाले दिएको दरखास्त अङ्ग प्रत्यारोपण समन्वय समितिको मिति …………………. को बैठकमा पेश हँुदा त्यस संस्थाको नाउँमा जारी भएको मृगौला प्रत्यारोपण सेवा सञ्चालन गर्ने अनुमतिपत्र मिति ………….. देखि मिति ………….. सम्मको लागि नवीकरण गर्ने निर्णय भएकोले मानव शरीरको अङ्ग प्रत्यारोपण (नियमित तथा निषेध) ऐन, २०५५ को दफा ९ को उपदफा (३) र मृगौला प्रत्यारोपण (नियमित तथा निषेध) नियमावली, २०५८ को नियम ५ को उपनियम (२) बमोजिम यो प्रमाणपत्र दिईएकोछ ।

अनुमतिपत्र नवीकरण गर्ने अधिकारीको,–

नामः– ……………………….
दस्तखतः– ……………………
मितिः– ……………………….
दर्जाः–  सदस्य–सचिव
अङ्ग प्रत्यारोपण समन्वय समिति